Revisión crítica de los estudios que han analizado los problemas de salud de bisexuales, lesbianas y homosexuales (página 2)

En Latinoamérica la preocupación por
este tema es reciente. A pesar de que cada vez más
académicos y políticos se preocupan por esta
problemática, aún es incipiente el
conocimiento que se tiene sobre las condiciones en las que se
desenvuelve la vida de los BLH. Aunque los resultados de las
investigaciones realizadas en países
industrializados deben considerarse, es necesario reconocer que
las condiciones de Latinoamérica son diferentes por la
mayor desigualdad socioeconómica y la mayor rigidez en la
asignación y contenido de los estereotipos de género
(Carrier, 1976).

En la vida cotidiana los BLH se enfrentan a diferentes formas
de violencia,
existen pocas organizaciones
que atiendan los problemas
específicos de esta población y no hay reconocimiento
institucional y legal de los distintos arreglos familiares entre
individuos del mismo sexo. Las
formas más evidentes de violencia van desde los insultos
verbales y las agresiones físicas, hasta formas extremas
como los asesinatos. Al respecto, la Comisión Ciudadana
Contra los Crímenes de Odio por Homofobia (CCCOH, 1999) ha
documentado, a partir de una revisión en
periódicos, que entre 1995 y 1998 ocurrieron 164
asesinatos contra homosexuales y lesbianas, los cuales se han
caracterizado por su brutalidad.

En este ensayo se
pretende analizar los distintos enfoques que existen sobre la
relación entre homosexualidad
y enfermedad. Para ello, se realizó una búsqueda
biblio-hemerográfica en las bases de datos
MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) y PERIÓDICA
(http://www.dgbiblio.unam.mx) cuyos
objetivos
principales fueron: a) identificar los problemas de salud más frecuentes
en BLH y b) conocer los abordajes teóricos,
metodológicos y empíricos que se han utilizado para
estudiar los problemas de salud y enfermedad en esa
población.

La relación entre homosexualidad y enfermedad ha sido
explicada básicamente desde dos posturas, por un lado, se
encuentran las investigaciones en cuyo abordaje se tiende a
reproducir el prejuicio
hacia la homosexualidad, y por otro, estudios más
recientes en los que se considera que la mayoría de los
problemas de salud de los BLH son derivados de la opresión
de la que son objeto, la cual a su vez, es producto del
heterosexismo que caracteriza a la mayoría de las sociedades.
Dentro de estos dos abordajes se puede distinguir, a su vez,
grupos de
estudios que bajo una misma óptica
han estudiado la relación entre homosexualidad y
enfermedad. En los estudios que tienden a reproducir el prejuicio
se pueden distinguir dos aproximaciones: a) Las investigaciones
en las que se considera que la homosexualidad es una enfermedad
que debe ser tratada y b) los estudios centrados en la evolución de la epidemia de VIH/SIDA en
población homosexual cuyo centro de atención son las prácticas sexuales.
En el caso de los estudios que parten de la premisa de que el
heterosexismo es el que provoca la mayor frecuencia de enfermedades en los BLH, se
pueden identificar los siguientes procedimientos
metodológicos: a) comparación de la frecuencia de
factores de riesgo y
morbilidad entre heterosexuales y BLH y b) análisis de la variación de la
morbilidad al interior de la población BLH en función de
varios factores como: estresores, el "salir del clóset"
(declarar la orientación sexual de uno a otras personas),
los vínculos con la comunidad
homosexual, la transgresión del estereotipo de
género, la violencia, la discriminación y la homofobia
internalizada.

LA HOMOSEXUALIDAD
COMO ENFERMEDAD

Los estudios que con mayor claridad reproducen el prejuicio
contra la homosexualidad -y por tanto refuerzan la
opresión hacia los BLH- son aquellos en los que se
considera que la homosexualidad es una condición
patológica. Partiendo del supuesto de que la
homosexualidad es una enfermedad, todavía existe una
producción científica relacionada
con las terapias de conversión de la orientación
sexual. Las terapias de conversión incluyen terapia
psicoanalítica, intervenciones espirituales, electroshock,
medicamentos que inducen náuseas, terapia hormonal,
cirugía, tratamientos conductuales y cognitivos,
re-condicionamiento mediante la masturbación, descanso,
grupos de autoayuda, terapias grupales, uso de sexo-servidoras y
ejercicio extenuante (Haldeman, 1994; Guarner, 1987;
Zermeño, 1981; Berger, 1994).

Haldeman (1994) ha hecho una crítica
a las terapias de conversión. En primer lugar, a nivel
conceptual, todas las terapias de conversión se basan en
el supuesto de que la homosexualidad es una enfermedad. Haldeman
señala que la homosexualidad no puede ser curada
sencillamente por que no es una enfermedad (ver más
adelante). De esta forma, las terapias de conversión,
implícitamente, refuerzan el prejuicio contra los BLH.

Otro cuestionamiento que se ha hecho a las terapias de
conversión es que por lo regular se basan en experiencias
clínicas limitadas a casos individuales; además, en
la mayoría de los casos la eficacia de las
terapias de conversión no ha sido probaba y cuando ha sido
documentada se ha observado que es baja ya que por lo regular no
supera al 30% (Haldeman, 1994). Los mismos autores que propugnan
por las terapias de conversión aceptan que existe poca
evidencia empírica que apoye su uso, además de que
reconocen que la homosexualidad no es una enfermedad -aunque,
paradójicamente, busquen su cura. Zermeño (1981),
antes de presentar el caso de una mujer lesbiana
que solicitó apoyo para modificar su orientación
sexual, presenta una revisión de las terapias de
conversión; en dicha revisión el autor
señala que "No obstante su fundamentación
empírica aún limitada, en la actualidad existe una
extensa proliferación de investigaciones en esta
área y un prolijo uso clínico"
(Ibíd.: 84), además de que acepta que las
"técnicas terapéuticas aplicadas a
problemas de homosexualismo en sujetos dispuestos a mantener una
orientación sexual no son muy exitosas"
(Ibíd.:75).

Guarner (1987) presenta su experiencia con la terapia de
grupo para
convertir la orientación sexual de homosexuales, pero
establece que el psicoanálisis no contempla que la
homosexualidad sea una enfermedad ya que "1) La homosexualidad es
encontrada en personas que no exhiben otra desviación de
lo normal; 2) Es observada asimismo en individuos cuya eficiencia no
muestra
alteración alguna y que incluso en su funcionamiento
intelectual desarrollan altas cualidades y 3) La inversión ha sido observada en los pueblos
más civilizados" (Ibíd.: 46).

Un problema derivado del uso de las terapias de
conversión son sus efectos colaterales, amén de que
algunas de estas terapias son en sí mismas
traumáticas. Se ha observado que los BLH que han recibido
terapias de conversión tienen mayor probabilidad
de sentirse avergonzados, tener más conflictos y
sentirse atemorizados por sus sentimientos homoeróticos.
Algunas terapias de conversión logran que algunos BLH
reduzcan por algún tiempo su
capacidad de respuesta a estímulos sexuales, lo cual puede
generar, en el largo plazo, disfunción sexual. De igual
forma, los individuos que se han sometido a terapias de
conversión frecuentemente reportan culpa, ansiedad y baja
autoestima.
Otros BLH, como parte de las terapias, se llegan a casar con lo
cual se producen problemas que involucran a la esposa y los hijos
(Haldeman, 1994). La descripción que da Zermeño (1981:78)
del "modelamiento" -una forma de terapia de conversión- es
ilustrativa respecto a la violencia que pueden llegar implicar
estos tratamientos: "A los sujetos se les privó de
agua por 18
horas y se les administraron fuertes diuréticos orales
antes de cada sesión. Durante la consulta se les
presentó una diapositiva de una mujer desnuda con las
instrucciones de que si producían la más
mínima erección ante la diapositiva serían
gratificados con una bebida. La respuesta de erección se
fue moldeando hasta que los sujetos después de 20 sesiones
mostraron una total erección ante el estímulo
heterosexual".

Otros autores, además de afirmar que la homosexualidad
es una condición patológica, aseguran que los BLH
son una amenaza para la salud
pública y el orden social. En los Estados Unidos de
Norteamérica (E.U.) el grupo de Cameron (1986; 1996) es el
más representativo de esta postura. Cameron et al. (1996)
sostienen que la homosexualidad es una enfermedad ya que: en esta
población son más frecuentes ciertas
patologías como la infección por VIH, la depresión
y los suicidios; a consecuencia de la epidemia de VIH la
esperanza de vida es más reducida en varones bisexuales y
homosexuales (BH) en comparación con los heterosexuales;
mucho individuos homosexuales siguen buscando atención
médica y psicológica para modificar su
orientación sexual; los hijos de homosexuales y lesbianas
tienen un mejor ajuste psicológico y mayor probabilidad de
ser homosexuales que los hijos de padres heterosexuales; los
niños
son agredidos sexualmente con mayor frecuencia por homosexuales
que por heterosexuales y la mayoría de los psiquiatras y
médicos todavía consideran que la homosexualidad es
una enfermedad.

Varias de las afirmaciones que hacen Cameron y su grupo se
basan en un estudio (Cameron et al., 1996; 1986) que realizaron
en la década de los ochentas en ocho ciudades de los
Estados Unidos. Herek (1998) ha evidenciado las deficiencias
técnicas de ese estudio que invalidan sus hallazgos y
conclusiones. Los errores técnicos que, de acuerdo con
Herek (1998), tiene la encuesta de
Cameron et al. son: la muestra a la que se aplicó su
encuesta no es representativa de la población de los E.U.
(lo cual ha sido afirmado por Cameron et al.); la tasa de
respuesta fue sumamente baja (~23%); debido a la técnica
de muestreo que
utilizaron (muestreo por racimos) los subgrupos formados para
comparar fueron muy reducidos para permitir un análisis
confiable; es dudosa la validez de las preguntas incluidas en el
cuestionario
aplicado; aparentemente Cameron no siguió ningún
procedimiento
de control de
calidad para
el trabajo de
los encuestadores lo cual pudo generar sesgos en las respuestas
de los entrevistados y, finalmente, al mismo tiempo que se
aplicaba la encuesta Cameron hizo públicas las intenciones
de su estudio (el establecimiento de leyes en las que
se prohibieran las prácticas homosexuales) con lo cual muy
probablemente sesgó las respuestas de los individuos que
respondieron los cuestionarios.[2]

Además de las limitaciones técnicas
señaladas por Herek (1998), las afirmaciones del grupo de
Cameron tienen deficiencias teóricas. En primer lugar, no
explican qué procesos
actúan para que la homosexualidad lleve a una mayor
probabilidad de enfermedades y reducción de la esperanza
de vida; es decir, hacen un juicio pero no dan una
explicación. Con los mismos datos
empíricos con los que otros autores han querido probar que
la opresión hacia los BLH conlleva mayor frecuencia de
enfermedades mentales en éstos, Cameron et al. los sacan
de contexto y aseveran que la homosexualidad es patológica
por que los BLH presentan con mayor frecuencia ciertas causas de
morbilidad y mortalidad. El incremento de una patología en
un grupo social no significa que pertenecer a dicho grupo
equivalga a estar enfermo. Otros grupos oprimidos como los
pobres, las mujeres y las minorías étnicas
presentan tasas más elevadas de distintas causas de
enfermedad y muerte; lo
cual no significa que pertenecer a estos grupos significa estar
enfermo. Lo que estos ejemplos evidencian es que la
opresión condiciona una mayor probabilidad de presentar
distintas formas de enfermedad. Del mismo modo, el que algunos
homosexuales, psicológos  y psiquiatras sigan
considerando a la homosexualidad como una patología no es
más que un indicador de que el prejuicio está
sumamente enraizado en la sociedad, y no
de que la homosexualidad sea una enfermedad.

Las investigaciones presentadas en esta sección se
sustentan en una falacia: la homosexualidad es una enfermedad. El
avance científico ha demostrado que la homosexualidad no
es una enfermedad. Es bien conocido que desde la década de
los setentas la Asociación Americana de Psiquiatría
(APA) dejó de considerar a la homosexualidad como un
trastorno mental, dejándola de incluir en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés), que es una clasificación
sobre trastornos mentales reconocida mundialmente. "En diciembre
de 1973, el Comité de Expertos de la Asociación
Americana de Psiquiatría decidió la
eliminación de la homosexualidad como trastorno mental
(…) Esta modificación apareció en la
séptima edición
del DSM-II y así se mantuvo en sucesivas reediciones. La
supresión de la homosexualidad por sí misma en el
DSM-II se basó en el razonamiento siguiente: El punto
crucial que determina si la homosexualidad per se puede
ser considerada o no como un trastorno mental no reside en la
etiología de esa condición, sino en sus
consecuencias y en el modo en que se defina el trastorno mental.
Una importante proporción de homosexuales están
aparentemente satisfechos con su orientación sexual y no
muestran signos
ostensibles de psicopatología (a no ser que la
homosexualidad en sí misma sea considerada
psicopatología), siendo capaces de actuar social y
laboralmente sin ninguna dificultad. Si se emplea el criterio de
malestar o incapacidad la homosexualidad per
se no es un trastorno mental. Si se recurre al criterio de
desventaja inherente, no está claro en absoluto que
la homosexualidad constituya una desventaja en todas las culturas
o subculturas" (APA, 1983: 396). Otra taxonomía
reconocida mundialmente es la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE) elaborada por la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Uno de los
cambios introducidos a la décima versión de la CIE
(CIE-10) fue la eliminación de la homosexualidad como una
condición para buscar atención médica,
aunque la clave para designar a la homosexualidad se mantuvo (van
Drimmelen-Krabbe et al., 1994).

LA INFECCIÓN
DE VIH/SIDA EN VARONES BISEXUALES Y HOMOSEXUALES

En México, a
partir de la década de los ochentas, ha existido una
amplia producción científica sobre el comportamiento
de la epidemia de la infección por el virus de
inmunodeficiencia humana y el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) entre varones BH
(Góngora-Biachi et al., 1990; González et al.,
1990; Güereña-Burgueño et al., 1991;
1992; Hernández et al., 1992; Izazola et al., 1988; 1991;
1995; Sierra et al., 1986). Una de las contribuciones de estos
estudios es que han evidenciado que el VIH/SIDA es uno de los
principales problemas de salud de la población BH en
México, y por ende, merece especial atención (ver
cuadro 1). Para diciembre del 2000, la Secretaría de Salud
(SSA, 2001: 4) estimó que en México la
"transmisión sexual ha sido la causante del 86.7% de los
casos acumulados de SIDA en México, de los cuales 61.8%
corresponden a hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y el
38.2% a heterosexuales". Esto cobra especial relevancia toda vez
que en 1994 el SIDA fue la
cuarta causa de muerte entre los varones de 25 a 34 años
(SSA, 2001: 7).

Cuadro 1. Prevalencia de
infección por VIH en varones BH de México

A este respecto, Izazola et al. (1995) analizaron la
evolución de la epidemia de VIH/SIDA en población
homosexual de México a partir de casos de VIH/SIDA
notificados a la Secretaría de Salud (SSA). De acuerdo con
este estudio, hasta junio de 1994 se habían notificado
19,090 casos, de los cuales el 81% se registró en hombres
adultos. Además, se había incrementado el
número de casos en los que no se registró la
categoría de transmisión (para 1994 ascendía
aproximadamente al 50% de los casos), mientras que había
existido un descenso en la categoría de transmisión
homosexual y bisexual. Los autores concluyen que este descenso en
la transmisión homosexual fue artificial y que se
debía a la mala notificación y que, por el
contrario, la epidemia de VIH/SIDA entre hombres con
prácticas homosexuales continuaba creciendo.
Magis-Rodríguez et al. (1996) llegaron a una
conclusión similar: "Hay que señalar que la
transmisión heterosexual documentada en hombres a
través de los casos se encuentra sobrestimada en el
Registro
Nacional de Casos de SIDA. Un indicio de lo anterior es que en
México, la cifra de hombres reportados por
transmisión heterosexual es tres veces mayor a la de los
casos en mujeres por la misma vía de transmisión,
mientras que por este mecanismo en Estados Unidos se reportan dos
hombres por cada mujer. Otra indicación indirecta,
además de los estudios centinelas, es que en los
múltiples estudios realizados en mujeres que ejercen la
prostitución se han encontrado prevalencias
bajas" (0.04%-2.6%).

Una de las características de este grupo de
investigaciones es que se han enfocado principalmente al estudio
de las prácticas sexuales de los varones BH. Un ejemplo es
el trabajo de
Izazola-Licea et al. (1988), quienes estudiaron factores de
riesgo asociados a la infección por VIH en BH. Los
factores de riesgo que consideraron fueron: relación de
pareja homosexual inestable, contratación de
sexoservidores, trabajo como prostituto, introducción de objetos por el ano,
relaciones
sexuales con extranjeros, asistencia a baños de vapor,
asistencia a bares "gay", relaciones sexuales con contactos en la
calle, adopción
de medidas preventivas y consumo de
drogas
ilegales. En otros estudios los factores de riesgo considerados
son edad, educación, si en la
penetración anal se es "receptivo" o "insertivo",
número de parejas durante la vida sexual, tener sexo con
personas infectadas con VIH e historia de condiloma
(Hernández y cols., 1992).

En un primer acercamiento, es lógico este interés de
las investigaciones sobre VIH/SIDA en las prácticas
sexuales, ya que el contacto sexual es el principal mecanismo de
transmisión de la enfermedad entre los varones BH de
México. Sin embargo, en un análisis crítico
se pueden formular tres interrogantes: ¿es correcto
centrarse en las prácticas sexuales?, ¿qué
premisas subyacen al estudio de las prácticas sexuales? y
¿qué consecuencias tiene el enfocarse en el estudio
de las prácticas sexuales?.

Respecto a la primera interrogante, es necesario precisar que
la infección por VIH se origina por el contacto con el
virus y no por las prácticas sexuales en sí mismas.
Es decir, si un individuo
siempre utiliza condón de forma adecuada (con lo cual se
protege del contacto con el virus), es irrelevante si tiene una o
varias parejas sexuales, si es "insertivo" o "receptivo" o si
asiste o no a sitios de reunión homosexual. Entonces, el
centro de atención de los estudios sobre VIH/SIDA
debería ser, bajo esta óptica, por qué los
individuos no utilizan formas de protección contra el
virus.

Un argumento de por qué algunos estudios sobre VIH/SIDA
se han enfocado en las prácticas sexuales es que se
realizaron en el momento (la década de los ochentas) en
que apenas se comenzaba a entender las características de
la enfermedad (e.g. agente etiológico y formas de
contagio) por lo que era necesario indagar todas las posibles
explicaciones del origen de la infección. Sin embargo,
antes de que finalizara la década de los ochentas ya se
conocía con exactitud que el VIH era el agente que
provocaba el SIDA y que una de las formas de protección
contra la infección era el uso consistente y adecuado de
condón (Zenilman, 1988). A pesar de ese conocimiento,
se continuó con la
investigación minuciosa de las prácticas
sexuales de BH (e.g. Góngora-Biachi et al., 1990;
González et al., 1990;
Güereña-Burgueño et al., 1991; 1992;
Hernández et al., 1992; Izazola et al., 1991; 1995). Pero,
si no es la falta de conocimiento de las características
de la enfermedad lo que condicionó el que estas
investigaciones se hayan enfocado en las prácticas
sexuales, ¿qué lo puede explicar?. Una
explicación es que el paradigma
desde el cual se "mira" el problema es lo que determina la forma
en que se le aborda. Esto nos lleva a la segunda
interrogante.

¿Qué premisas subyacen al estudio de las
prácticas sexuales?. Al estudio de las prácticas
sexuales subyace el supuesto de que los individuos actúan
racionalmente, con libertad de
elegir entre distintas opciones de comportamiento y al margen de
cualquier influencia exterior. ¿Esto es cierto?. En una
revisión sobre los aportes de las ciencias
sociales a la comprensión de la epidemia de VIH/SIDA,
Amuchástegui (1996: 120) ha señalado que "las
encuestas y
las intervenciones basadas en modelos de
cambio de
comportamiento individual presuponen la existencia de un sujeto
autónomo cuyo proceso de
toma de decisiones en el ámbito de la actividad sexual es
fundamentalmente racional. Sin embargo, una gran cantidad de
estudios han sugerido que el fenómeno es más
complejo y que en él intervienen, precisamente,
condiciones relacionadas con la situación
económica, social y cultural de la persona,
además de consideraciones psicológicas".

Lo anterior lleva a plantear la última cuestión:
¿qué implicaciones tiene un abordaje centrado en
las prácticas sexuales?. Centrarse en el análisis
de las prácticas, implica reconocer que el individuo es el
responsable de sus conductas y por tanto de los riesgos a los
que se expone, además de que las medidas preventivas
deberían estar encaminadas al cambio de las
prácticas sexuales de los individuos. De esta forma, puede
decirse que para los autores de estos estudios la mayor
prevalencia de VIH/SIDA en los homosexuales puede ser explicada
por sus conductas individuales, en especial aquellas que no son
socialmente aceptadas (e.g. múltiples parejas). Los
homosexuales son vistos como enfermos (desviados de las conductas
socialmente deseables) cuyas conductas los exponen (y exponen al
resto de la población) a diferentes riesgos. El
énfasis en las conductas sexuales puede ser explicado como
una acción
que reproduce y fortalece la ideología sexual discriminatoria. Lo que
estos estudios ponen en el centro de su discusión es la
convencionalidad de ciertas prácticas sexuales y no los
determinantes reales, ya que se ha comprobado que el uso
apropiado y constante del condón protege no sólo de
la infección por VIH-SIDA, sino del resto de enfermedades
sexualmente transmisibles; pero su uso pone en riesgo la
articulación dogmática de las relaciones sexuales y
la reproducción; ya que el condón
previene también el embarazo
(Ortiz y Granados, 2001).

Al margen de las asociaciones estadísticas entre las conductas y la
infección por VIH, este tipo de estudios parecen estar
orientados por el prejuicio social contra los varones BH y se
adscriben de manera implícita al modelo ideal
que rige la ideología de la normalidad sexual: conformada
socialmente por el matrimonio
heterosexual, monogámico y orientado a la
reproducción biológica. Lo anterior determina en
este tipo de estudios una noción de la normalidad sexual
como correspondiente a la salud que se fija como premisa, y otra
de la alteridad sexual como correspondiente a la enfermedad, en
este caso la homosexualidad asociada al VIH-SIDA,
estableciéndose una oposición binaria que refuerza
‘el deber ser’, lo prescrito y lo prohibido (Ortiz y
Granados, 2001). Esta visión de la epidemia del VIH/SIDA
es la que contribuyó en alguna medida a generar la
visión de que los BH eran culpables de la expansión
de la enfermedad, reforzando al mismo tiempo el prejuicio contra
la homosexualidad (Lizarraga, 1996).

En síntesis,
la epidemia de VIH/SIDA hizo que existiera un gran interés
por estudiar a los varones BH, pero el punto de partida y el
objeto central era la enfermedad en sí misma, y de manera
secundaria los individuos que la padecían. Lo que parece
que llevó a centrar el interés en las
características de la enfermedad y casi nunca a la
situación a la que se enfrentaban los enfermos. La
cuestión que se plantea como indispensable entonces, es
avanzar en la investigación científica de medidas
preventivas, terapéuticas y curativas más eficaces,
así como de aquellos elementos sociales y culturales que
determinan que una persona tome o no las medidas que, hasta el
momento, han comprobado su alta eficacia, tal como es el caso del
uso del condón (Ortiz y Granados, 2001).

Antes de revisar otro grupo de investigaciones es pertinente
hacer una breve conclusión sobre los dos grupos de
estudios que han contribuido a la reproducción del
prejuicio contra la homosexualidad. Bourdieu et al. (1975)
consideran que en el acto científico deben superarse las
prenociones o nociones del sentido común, las cuales, en
el caso de la homosexualidad, toman la forma de prejuicios. Se
puede decir que los dos grupos de investigaciones revisados en
los párrafos anteriores están anclados
todavía a las nociones del sentido común, lo que
hace que reproduzcan el prejuicio hacia la homosexualidad; en el
primer grupo de estudios porque afirman que la homosexualidad es
una enfermedad, cuando se ha demostrado que eso es falso; y en el
segundo caso porque se responsabiliza a los individuos de sus
prácticas sexuales, ignorando con ello la influencia que
tienen los procesos sociales y culturales sobre la conducta.

ASPECTOS MÉDICOS DE
LAS PRÁCTICAS SEXUALES DE LOS VARONES BISEXUALES Y
HOMOSEXUALES

Desde al ámbito médico también se han
hecho aproximaciones a la relación entre homosexualidad y
enfermedad. En este caso no se trata propiamente de
investigaciones, sino de reportes de casos clínicos.
Aquí es necesario distinguir entre, por un lado, las
repercusiones que tienen algunos usos del cuerpo de, por otro
lado, la valoración que hacen algunos médicos de
dicho uso y de la orientación sexual de los individuos que
asisten a recibir atención médica. Es decir, es
necesario reconocer que ciertas prácticas sexuales llevan
implícito un mayor riesgo de infecciones de
transmisión sexual (e.g. anilingus) o una mayor
probabilidad de generar traumatismos (e.g. penetración
anal), pero aceptar eso no significa asignarles una
valoración.

Respecto a las repercusiones de los usos del cuerpo, existen
varios reportes en los que se describe la atención de
pacientes BH que acuden a los servicios
médicos para tratarse infecciones de transmisión
sexual (ITS). Además del VIH/SIDA, las ITS por las que los
varones BH acuden a los servicios son: uretritis causada por
distintos agentes infecciosos (Chlamydia trachomatis,
Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Neissera gonorrhoeae), sífilis
(Treponema pallidum), chancroide (Hemophilus
ducreyi), herpes simplex
(HSV), condiloma acuminata (virus del papiloma humano),
hepatitis B,
escabiosis y cáncer de ano (Zenilman, 1988; Owen, 1985;
Mora et al., 1989; Sánchez et al., 1998; Vieyra et al.,
1997). Las infecciones gastrointestinales -proctitis,
proctocolitis y síndromes entéricos- debido al
contacto sexual también son motivos frecuentes por los que
los homosexuales llegan a asistir a la consulta médica
(Zenilman, 1988; Owen, 1985; Newman, 1988).

Otro problema por el que los varones BH llegan asistir a los
servicios médicos es la introducción de cuerpos
extraños en el ano por auto-erotismo, la cual puede
producir lesiones en la mucosa, heridas en la región
rectosigmoidea, sangrado y fisuras anales, en algunos casos se ha
llegado a requerir intervenciones quirúrgicas para
poder retirar
los objetos introducidos al ano (Zenilman, 1988; Owen, 1985;
Berumen et al., s/f; Huertas, 1984). Aunque son poco frecuentes,
también se han llegado a presentar casos de incontinencia
fecal, prolapso de hemorroides, fisura anal y edema del pene
producidos por el coito anal (Owen, 1985). Estos reportes de
casos clínicos deben ser considerados para adaptar los
servicios médicos para atender este tipo de casos,
sensibilizar al personal de salud
que potencialmente puede atender dichos casos y para difundir
entre la población BH las medidas preventivas necesarias
para reducir la frecuencia e impacto de estos problemas.

Debe reconocerse que en varios de los reportes revisados
existe una clara intención de los autores para que los
pacientes homosexuales sean tratados con
respeto y que los
médicos deben de tratar de generar confianza en ellos,
además de que se reconoce que la homofobia es una de las
principales barreras por la que los varones BH no asisten a los
servicios médicos y por la que los médicos llegan a
discriminar a los homosexuales (e.g. Zenilman, 1988; Owen, 1985;
Berumen et al., s/f; Huertas, 1984).

Sin embargo, otros autores llegan a emitir juicios de valor sobre la
homosexualidad y las prácticas sexuales que producen los
problemas de salud por los que los varones BH asisten a consulta.
Un ejemplo de ello es la consideración de Mora et al.
(1989:297): "Ante la alta prevalencia de pacientes homosexuales y
heterosexuales con prácticas contranatura que
consultan por patología anorectal, se hace mandatorio
sospechar la posibilidad de infección o coinfección
por Chlamydia Trachomatis" (las negritas son mías).

Cabe señalar que no se identificó ningún
reporte, publicado en la región Latinoamérica, en
el que se abordaran los problemas de salud por los que las
mujeres bisexuales y lesbianas (BL) acuden a buscar
atención médica, situación que puede ser
indicativa de la mayor invisibilidad social de las mujeres BL, en
comparación con los varones BH.

DIFERENCIAS EN LA
MORBILIDAD ENTRE BLH Y HETEROSEXUALES

A partir de la década de los ochentas ha existido una
producción científica en los países
industrializados (E.U., Europa y
Australia) en la que se considera que las enfermedades frecuentes
en los BLH son debidas a la homofobia y el heterosexismo. En los
siguientes párrafos se presenta una revisión de
estos estudios encaminada a mostrar los conceptos y las estrategias
metodológicas que se han utilizado; cabe aclarar que no se
pretende presentar en detalle los resultados de estas
investigaciones ya que actualmente existen dos revisiones
exhaustivas sobre la temática (ver GLMA-LGBTHE, 2001; Dean
et al., 2000).

Las investigaciones que parten de la premisa de que la mayor
frecuencia de daños a la salud observada en la
población BLH se debe al heterosexismo pueden ser
agrupadas de acuerdo a la metodología que han utilizado. Una forma en
que se han estudiado las repercusiones de la opresión
sobre la salud de los BLH es comparando la morbilidad entre BLH y
heterosexuales. Por lo regular lo que se ha hecho es incorporar
una o más preguntas sobre orientación sexual en
cuestionarios que forman parte de estudios cuyo objetivo
principal no es la opresión hacia los BLH y sus efectos en
la salud. Por ejemplo, Krieger (1997) incorporó preguntas
para valorar la orientación sexual y la discriminación en un estudio cuyo objetivo
principal fue valorar factores de riesgo para cadiopatía
en adultos jóvenes (Coronary Artery Risk Developmental
in Young Adults, CARDIA). Otro ejemplo de este procedimiento
es la Youth Risk Behavior Survey (YRBS)
desarrollada por los CDC’s de Atlanta, E.U., cuyo objetivo
principal ha sido valorar los principales problemas de salud en
adolescentes
norteamericanos. Esta encuesta es aplicada por cada uno de los
estados, los cuales pueden modificarla para indagar otro tipo
información. En algunos estados (como
Massachustts y Vermont) se han incluido preguntas sobre
orientación sexual, con lo cual ha sido posible comparar
la prevalencia de distintos daños a la salud en
adolescentes BLH con la prevalencia en adolescentes
heterosexuales.

A partir de las encuestas YRBS se ha demostrado que, en
comparación con los adolescentes heterosexuales, los
adolescentes BLH consumen con mayor frecuencia alcohol,
marihuana,
cocaína y
otras drogas ilegales (Faulkner y Cranston, 1998; Garofalo et
al., 1999; DuRant et al., 1998), tienen mayor consumo de cigarros
(Garofalo et al., 1999; DuRant et al., 1998), presentan
prevalencias más altas de intento e ideación
suicida (Faulkner y Cranston, 1998; DuRant et al., 1998; Garofalo
et al., 1999) y mayor probabilidad de ser víctima de
violencia en la escuela (DuRant
et al., 1998).  Otros estudios en los que se ha comparado la
morbilidad entre homosexuales y heterosexuales han mostrado que
los primeros tienen frecuencias más altas de consumo de
alcohol y drogas ilegales -en especial de poppers y
anfetaminas–
(Stall y Wiley, 1988; Mckirnan y Peterson, 1989, Fergusson et
al., 1999) y mayor prevalencia de trastornos mentales (Lock y
Steiner, 1999), ideación e intento de suicidio
(Fergusson et al., 1999; Herrell et al., 1999; Remafedi et al.,
1998), depresión, trastorno generalizado de ansiedad,
trastornos de la conducta y dependencia a la nicotina (Fergusson
et al., 1999).

Los trastornos de la alimentación
(anorexia y la
bulimia) y las
conductas relacionadas con ellos, merecen mención aparte
ya que su frecuencia no es similar entre mujeres BL y varones BH.
Siever (1994) mostró que las mujeres heterosexuales fueron
las que estuvieron más preocupadas por su apariencia
física,
mostraron mayor insatisfacción con sus cuerpos y mayor
frecuencia de conductas relacionadas con los trastornos a la
alimentación, los homosexuales tuvieron un comportamiento
similar a la de las mujeres heterosexuales; mientras que las
mujeres lesbianas y los varones heterosexuales estuvieron menos
interesados en su aspecto físico, tuvieron menos
insatisfacción con su cuerpo y reportaron con menor
frecuencia prácticas relacionadas con los trastornos de la
alimentación. Varios autores (Yager et al., 1988;
Silberstein et al., 1989; Carlat et al., 1997; Herzog et al.,
1991) han comparado muestras por conveniencia de varones
homosexuales y heterosexuales, observando que los primeros
tuvieron mayor insatisfacción con sus cuerpos, mayores
deseos de ser más delgados y reportaron con mayor
frecuencia actitudes y
prácticas relacionadas con los trastornos de la
alimentación.

Meyer (1995) y Tremblay y Ramsay (2000) han señalado
los posibles sesgos que pueden presentarse en los estudios en los
que se compara la morbilidad entre población BLH y
población heterosexual. Tremblay y Remsay (2000) han
demostrado que el porcentaje de BH que aceptan su
orientación sexual cuando son cuestionados mediante
encuestas impresas es de 4 a 8 veces menor al porcentaje de
bisexuales y homosexuales que aceptan su orientación
sexual cuando ésta es averiguada mediante otras
técnicas de obtención de información como
cuestionarios aplicados por computadora.
Es decir, con la aplicación de los cuestionarios se corre
el riesgo de subestimar el porcentaje de BH, esta
subestimación se debe principalmente a que las personas
que no reportan su orientación sexual tienen conflictos
con ella, en las cuales son esperables tasas más alta de
morbilidad. Por su parte, Meyer (1995) ha hecho una
analogía entre el sesgo señalado por Tremblay y
Remsay (2000) con el efecto del "trabajador saludable" observado
en el campo de la salud laboral. En el
efecto del "trabajador saludable" la asociación entre un
riesgo laboral y un daño a
la salud se ve atenuada, e incluso desaparece, debido a que los
trabajadores que presentan el daño a la salud estudiado
dejan de trabajar. De esta forma, en los centros laborales se
mantienen los trabajadores con mejor estado de
salud y con ello se desvanece la asociación entre el
factor laboral y el daño a la salud estudiados. En el caso
del tema que ocupa esta revisión, los BLH que niegan su
orientación sexual (respondiendo en los cuestionarios que
son heterosexuales) son principalmente los que tienen poca
aceptación de su homosexualidad y, por tanto, es muy
probable que sean los que tengan las tasas más altas de
morbilidad. Este fenómeno hace que las diferencias en las
morbilidades entre BLH y heterosexuales se reduzcan o incluso
desaparezcan de forma artificial, tal como ha sido reportado en
algunos estudios (Meyer, 1995).

Meyer (1995) también ha señalado que los
estudios en los que se compara la morbilidad de los BLH con la de
los heterosexuales sólo han permitido documentar la
existencia de los efectos negativos del heterosexismo y la
homofobia sobre la salud de los BLH; lo cual aunque representa un
avance sustancial, no permite explorar los mecanismos por los
cuales la opresión lleva a mayor frecuencia de
enfermedades en la población BLH. El conocimiento de estos
mecanismos tiene relevancia para el diseño
y la implementación de políticas
y programas.

DIFERENCIAS
EN LA MORBILIDAD AL INTERIOR DE LA POBLACIÓN
BLH

Otros estudios se han enfocado exclusivamente en la
población BLH. En estas investigaciones se ha buscado
analizar la distribución diferencial de ciertos
daños a la salud entre los BLH en función de
ciertos factores. En general, se parte del supuesto de que debido
a la homofobia y el heterosexismo, los BLH se enfrentan a
distintos problemas y dificultades como la violencia, la
discriminación, la necesidad de desarrollar una identidad y
establecer vínculos interpersonales a partir de su
orientación sexual y la homofobia internalizada.

Aunque se han acuñado distintos conceptos para hacer
referencia a la opresión a la que están sujetos los
BLH,[3] en la actualidad los que son utilizados
con mayor frecuencia son los de homofobia y heterosexismo. De
acuerdo con Neisen (1990), en 1971 Smith utilizó el
término homofobia para definir un perfil de personalidad
de individuos con reacciones negativas o de miedo hacia
homosexuales, pero quien popularizó el concepto fue
Weinberg (Neisen, 1990; Shidlo, 1994), que la definía como
el miedo irracional que presentan los heterosexuales cuando
están cerca de algún homosexual, mientras que en
los homosexuales ésta se presenta en distintas formas de
auto-desprecio. Gonsiorek (1988) considera que la homofobia es la
visión irracional y distorsionada de la homosexualidad y
las personas homosexuales. El heterosexismo, a su vez, ha sido
definido como el sistema
ideológico que niega, denigra y estigmatiza cualquier
forma de conducta, identidad, relación o comunidad
diferentes a las heterosexuales (Herek, 1998).

Se ha cuestionado el uso del concepto homofobia ya que de las
personas que tienen actitudes negativas hacia BLH, muy pocas
tienen reacciones que, desde el punto de vista clínico,
pueden ser definidas cómo fóbicas (Neisen, 1990;
Herek, 1986). Otra limitación del concepto es que hace
hincapié en la dimensiones psicológicas del rechazo
a la homosexualidad y los homosexuales, con lo cual se minimizan
los determinantes socioculturales del problema (Herek, 1986).
Otra deficiencia del concepto de homofobia es que las actitudes
negativas hacia los BLH no son irracionales ni arbitrarias en
tanto que cumplen funciones
psicológicas (Herek, 1986) y sobretodo se insertan en un
sistema de control social que determina la lógica
de tales reacciones (Neisen, 1990). En la actualidad algunas de
las críticas al término homofobia no son
válidas ya que el significado que se le asigna es
más amplio que el que inicialmente se le dio, abarcando
ahora todas las reacciones negativas hacia BLH; además, es
el concepto que se ha diseminado tanto en el ámbito
académico como político, de ahí que sea
conveniente continuar su uso teniendo presente sus
limitaciones.

Con los conceptos de homofobia y heterosexismo se puede
explicar por qué la población BLH presenta
frecuencias más altas de distintos padecimientos en
comparación con los hombres y mujeres heterosexuales, tal
como se mostró en la sección anterior. Sin embargo,
con estos conceptos no es posible comprender ciertos patrones que
han sido reportados en la literatura respecto a la
frecuencia de violencia y daños a la salud al interior de
la población BLH. Si la opresión de los BLH fuera
producto exclusivamente del heterosexismo y la homofobia
sería previsible que las mujeres BL y los varones BH
presentaran frecuencias similares de, por ejemplo, violencia y
daños a la salud asociados con su opresión. Sin
embargo, en diversas investigaciones se ha mostrado que la
frecuencia de éstos difieren entre hombres y mujeres. En
los Estados Unidos de Norteamérica los varones BH sufren
violencia con mayor frecuencia que las mujeres BL (Berrill,
1992), hallazgo que también ha sido observada en
México (Ortiz y Granados, 2003). Garofalo et al. (1999)
encontraron que los varones homosexuales tuvieron un riesgo de
3.74 veces mayor de intento de suicidio en comparación con
los varones heterosexuales, mientras que en las mujeres no
existieron diferencias entre lesbianas y heterosexuales,
resultados similares obtuvo Remafedi (1998). Asimismo, Rothblum
(1990) ha sugerido que las mujeres lesbianas tienen menor
probabilidad de presentar depresión en comparación
con las mujeres heterosexuales, ya que las primeras no
están restringidas a cumplir con el rol que socialmente se
espera cumplan las mujeres por lo que con mucha frecuencia son
independientes en el plano económico, tienen más
vínculos personales y desarrollan más estrategias
de afrontamiento. En esta misma dirección, Granero (1984a) reportó
que el 87% de las mujeres lesbianas alcanzaban siempre o casi
siempre el orgasmo en sus relaciones sexuales, mientras que en
las mujeres heterosexuales el porcentaje fue de 57%;
además de que las primeras fueron más asertivas que
las últimas. En esta misma investigación se encontró que los
varones homosexuales eran menos autosuficientes que los hombres
heterosexuales. Estos datos muestran, en primer lugar, que el
prejuicio es más acentuado hacia los varones BH que hacia
las mujeres BL,  y en segundo término, que los
varones BH presentan frecuencias más altas de daños
a la salud que las mujeres BL.

Otro fenómeno que no puede ser explicado con los
conceptos de heterosexismo y homofobia, es la violencia que
reciben los BLH en la infacia ya que durante esta etapa la
violencia que sufren no se debe a sus prácticas sexuales,
sino al hecho de que algunos de ellos son niños femeninos
o niñas masculinas (Ortiz y Granados, 2003). Esta
situación cobra especial relevancia en el campo de la
salud considerando que los homosexuales que son femeninos, en
comparación a los que son masculinos, tienen mayor riesgo
de ideación e intento de suicidio (Tremblay y Ramsay,
2000; Remafedi, 1999).

Como puede apreciarse, ha sido frecuente explicar la
opresión de los BLH como producto de la
normatización de la sexualidad
(e.g. Nicólas,
1995), es decir, como producto de la superioridad de una
orientación sexual sobre las demás. Sin embargo,
esta explicación es insuficiente para dar cuenta de las
diferencias que ocurren al interior de la población BLH.
En ese sentido, recientemente se ha evidenciado la importancia
del sistema de géneros para entender la opresión de
los BLH, en tanto que la masculinidad se fundamenta en la
homofobia, bajo este enfoque la opresión de los BLH no
está condicionada exclusivamente por la regulación
de la sexualidad (el placer sexual), sino con el control del
cuerpo en su totalidad (Badinter, 1992; Ortiz y Granados,
2003).

Por otro lado, en algunos de los estudios revisados se ha
analizado la asociación de las experiencias de violencia y
discriminación de la que son objeto los BLH y la
repercusión que tienen estos eventos negativos
en su salud. Las prevalencias de violencia entre estas
poblaciones oscilan entre el 5% y 75%, dependiendo del tipo de
violencia que se trate (D’Augelli, 1989; Herek, 1989). Los
BLH que han sido víctimas de la violencia tienen mayor
probabilidad de desarrollar trastornos mentales (Hershberger y
D’Augelli, 1995), depresión, ansiedad, miedo,
estrés
post-traumático (Herek, 1999) e ideación e intento
de suicidio (Hershberger et al., 1997). La discriminación
ha sido un tema poco estudiado en su relación con las
condiciones de salud de la población BLH. En el
único estudio en la que fue analizada se observó
que la discriminación se asociaba con niveles más
bajos de presión
sistólica en individuos BLH (Krieger, 1997).

Uno de los conceptos más relevantes para estudiar los
daños a la salud entre la población BLH es el de
homofobia internalizada (HI). La HI ha sido definida como
el estado en
el que los BLH introyectan las actitudes negativas hacia la
homosexualidad que existen en las sociedad heterosexistas
(Williamson, 2000; Herek, 1998; Ross y Rosser, 1996). Se ha
mostrado consistentemente que los individuos con niveles
más altos de HI tienen mayor probabilidad de presentar
baja autoestima (Herek et al, 1998; Lima et al., 1993),
depresión (Herek et al., 1998),
desmoralización,[4] sentimiento de culpa e
intento e ideación suicida (Meyer, 1995). Williamson
(2000) realizó una revisión bibliográfica
sobre HI en homosexuales con VIH/SIDA, encontrando que niveles
elevados de HI se asociaron con la adopción de estrategias
de afrontamiento basadas en la resignación y la
negación, mientras que bajos niveles de HI se relacionaron
con la adopción de estrategas de afrontamiento pro-activas
y de búsqueda de ayuda.

Otro concepto que ha sido utilizado para explicar las
diferencias de la morbilidad al interior de la población
BLH es el de identidad gay o coming-out, de acuerdo con el
cual las personas BLH atraviesan una serie de fases que inician
cuando toman conciencia de que
son diferentes de otros niños o adolescentes,
posteriormente comienzan a tener contacto con la subcultura
homosexual, lo que facilita la aceptación de su
orientación sexual y la adopción de una identidad
social a partir de ella (se asumen como gays o lesbianas),
finalizando este proceso cuando el sujeto BLH confiesa a otras
personas su orientación sexual (Cass, 1990). Uno de los
problemas de este concepto es que ha sido utilizado para designar
distintos fenómenos, pues algunos autores solamente lo
usan para designar el primer encuentro erótico con
personas del mismo sexo, mientras que otros lo utilizan para
definir cuando los BLH declaran a otras personas su
orientación sexual (Parks, 1999; Strommmen, 1989).
Recientemente, Parks (1999) sugirió que se utilice el
término coming-out para hacer referencia a todo el
proceso de desarrollo de
la identidad gay, mientras que para designar el momento en que se
declara la orientación sexual a otras personas se emplee
el término disclosure, éste último
podría ser el equivalente a lo que en nuestro país
se denomina "salir del clóset". En adolescentes
homosexuales se ha mostrado que el declarar la orientación
sexual a los padres y que éstos hayan aceptado la
orientación sexual se asoció con una autoestima
más alta (Savin-Williams, 1989a; 1989b). Varios
(D’Augelli y Hersberger, 1993; Schneider et al. 1989;
Hersberger et al., 1997) autores han reportado que los
adolescentes homosexuales que "salen del closet" a edades
más tempranas tienen mayor riesgo de presentar
ideación e intento de suicidio.

Una de las limitaciones del concepto de
coming-out  es que se plantea una serie de etapas que
no la experimentan todos los sujetos BLH, además de que
solamente se ha aplicado en adolescentes BLH (Savin-Williams
1989a, 1989b), con lo cual no es útil en etapas
posteriores de la vida. Algunos autores (Sophie, 1987; Shidlo,
1994) han sugerido que existe relación entre las etapas
del coming-out y los niveles de homofobia internalizada:
conforme se avanza en las etapas del coming-out se tienen
niveles más bajos de homofobia internalizada. En este
sentido, el concepto de homofobia internalizada resulta
más útil pues es aplicable a lo largo de la vida de
los sujetos.

Otra variable que ha sido estudiada para dar cuenta de las
diferencias en la morbilidad al interior de la población
BLH son los vínculos que se mantiene con la "comunidad
homosexual". Un problema con este concepto es que se ha medido
con indicadores
que son cualitativamente distintos: participación en
organizaciones de homosexuales, si el entrevistado lee
publicaciones dirigida a población homosexuales (Meyer,
1995), asistencia a bares, discotecas u otros centros de
diversión (Hays et al., 1997; D’Augelli y
Hershberger, 1993) y si se tienen amigos homosexuales (Frable et
al., 1997; D’Augelli y Hershberger, 1993).

En otras investigaciones se ha recurrido al concepto de
estresor, basándose en el supuesto de que los BLH se
enfrentan a distintos eventos negativos (estresores) derivados de
la existencia del heterosexismo y la homofobia, y los individuos
que se enfrentan a un mayor número de estresores son los
que tienen más riesgo de presentar más daños
a la salud como consumo excesivo de alcohol (Mckirnan  y
Peterson, 1988, 1989b; Rosario et al., 1997; Rotheram-Borus, et
al., 1995), baja autoestima (Savin-Williams, 1994),
ideación e intento de suicidio (Meyer, 1995;
Rotheram-Borus, et al., 1995), depresión (Cochran y Mays,
1994), trastornos mentales (Ross, 1990) y prácticas
sexuales (Rotheram-Borus et al., 1995). Uno de los planteamientos
más desarrollados dentro de este enfoque es el de Meyer
(1995), según este autor la población BLH se
enfrenta al estrés por minoría (minority
stress), similar al que se enfrentan las minorías
étnicas. El estrés por minoría está
formado, según Meyer, por tres elementos: experiencias de
prejuicio (discriminación o violencia), homofobia
internalizada y percepción
del estigma; estos tres elementos pueden generar estrés en
los BLH que los experimentan, pudiendo tener una relación
sinérgica entre ellos. Posteriormente, DiPlacido (1998),
basada en la propuesta de Meyer, sugirió distinguir entre
estresores externos y estresores internos; la violencia y la
discriminación se ubicarían dentro del primer grupo
y la homofobia internalizada y la percepción del estigma
en el segundo. Los estresores externos tendrían mayor
relevancia en los BLH que han declarado su orientación
sexual a otras personas; mientras que los estresores internos
serán más importantes en los BLH que no han
declarado su orientación sexual.

Si bien se reconoce que los estresores a los que se enfrentan
los BLH tienen su origen en el heterosexismo y la homofobia, en
el análisis de los resultados se tiende a hacer
énfasis en la percepción subjetiva de los
estresores y su impacto en el sufrimiento mental, dejando a un
lado la dinámica global que originó tales
estresores. De esta forma, se aísla la percepción
subjetiva de la dinámica social en que se encuentran
inmersos los individuos, con lo cual se centra la atención
en el conflicto
individual, haciendo a un lado el conflicto que existe en el
grupo minoritario y la sociedad en general. En el caso de la
propuesta de Meyer (1995) no se distingue entre la vivencia
subjetiva (homofobia internalizada y percepción del
estigma) de factores que la condicionan (la violencia y la
discriminación como formas de sanción sociales), es
decir, no se jerarquizan las causas.

El concepto de estrés ha sido utilizado principalmente
para explicar el impacto de eventos adversos o situaciones
negativas de carácter crónico sobre la salud
física (e.g. enfermedades
cardiovasculares y padecimientos psicosomáticos), ya
que se ha demostrado que ante el estrés se inicia una
respuesta endócrina que tiene efectos sistémicos
(Miller y O’Leary, 1993). Sin embargo, la noción de
estresor es poco útil para explicar las conductas de los
individuos y los esquemas de percepción. Por ejemplo,
entender a la homofobia internalizada como un estresor no permite
comprender por qué los varones BH con niveles altos de
este constructo presentan frecuencias más altas de
relaciones sexuales sin condón. Además, el enfoque
de los estresores concibe una clara frontera entre
el individuo y su ambiente, es
decir, el individuo sólo presenta reacciones ante eventos
negativos que provienen de su medio. Esta división es
arbitraria ya que los individuos son portadores de los valores
dominantes de la sociedad, por ello sus reacciones no sólo
dependen de los eventos que ocurren en el ambiente. Ejemplo de
esta situación es la homofobia internalizada y la
percepción del estigma que ocurren cuando los BLH han
internalizado los valores
dominantes de la sociedad con lo cual van a formar parte de sus
esquemas de percepción y pensamiento  (utilizando los términos
de Bourdieu), y para que tengan efectos negativos no es necesario
que los BLH experimenten agresiones por parte de otros
individuos.

Además de las particularidades de cada uno de los
conceptos que se han descrito en párrafos previos, caben
señalar algunas características que comparten. A
parte de reconocer que el heterosexismo y la homofobia son los
responsables de la mayor de frecuencia de determinados
padecimientos en los BLH -lo cual ya es un avance importante-, en
estas investigaciones ha existido poco interés por indagar
los procesos sociales y culturales que determinan la
opresión de los BLH. La trascendencia de investigar tales
determinantes socio-culturales es que la forma en que se conciba
el origen de la opresión de los BLH tiene implicaciones
para las posibles acciones
tendientes a eliminar la opresión a la que están
sujetos los BLH y, por tanto, los daños a la salud
derivados de ella. La mayoría de estos estudios se centra
en la experiencia subjetiva de la opresión y las relaciones
interpersonales que originan dicha experiencia subjetiva. De
ahí que las medidas que se sugieren para reducir las
consecuencias del heterosexismo se centren en aspectos
conductuales. Por ejemplo, Herek[5] considera que
la forma en que se puede combatir el heterosexismo es que los
homosexuales confiesen su orientación sexual a las
personas con las que interactúan, con ello se contribuye a
eliminar los estereotipos que la mayoría de los
heterosexuales tienen sobre los homosexuales.

Otra de las limitaciones de estos estudios -de nuevo, sin
desconocer sus aportes- es que en la mayoría subyace las
nociones de factor de riesgo y multicausalidad, las cuales se
encuentran ampliamente difundida en la epidemiología
tradicional. Uno de los planteamientos de los enfoques
sociomédicos es el rechazo a las aproximaciones empiristas
que todavía predominan en el campo epidemiológico
(Laurell, 1994), orientación que guía a la mayor
parte de los estudios en los que se aborda la relación
entre opresión de los BLH y daños a la salud, pues
sólo se indaga una serie de factores, que son asociados
con daños a la salud, haciendo énfasis en la
magnitud de la asociación estadística. Sin embargo, se pone poca
atención en la explicación de los hallazgos y los
vínculos que guardan entre sí los diversos
factores.

En estas aproximaciones también se recurre al concepto
de "historia natural de la enfermedad" (e.g. Dean et al., 2000;
GLMA-LGBTHE, 2001). La historia natural de la enfermedad permite
comprender los procesos por los cuales se altera la integridad
biológica de los cuerpos, pero no permite explicar por
qué ciertos individuos/grupos/poblaciones tienen mayor
riesgo de desarrollar ciertas enfermedades en comparación
a otros individuos/grupos/poblaciones.

CONCLUSIONES

El objetivo de esta revisión bibliográfica fue
analizar los enfoques teóricos y metodológicos que
se han utilizado para analizar las condiciones de salud y
enfermedad de los BLH, lo cual puede permitir identificar las
limitaciones de tales enfoques. En primer término, en la
explicación de las enfermedades más frecuentes en
los BLH se debe evitar reproducir el prejuicio contra el
homoerotismo ya que,  como se mencionó, este
prejuicio ha hecho que en algunos estudios se considere a la
homosexualidad como enfermedad en sí misma o que se
enfoquen en las conductas "desviadas" de los hombres que
mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Se trata de
evitar los juicios de valor que por lo regular reproducen las
nociones del sentido común.

En la revisión bibliográfica se mostró
que en los países industrializados ha existido una
producción importante de estudios en los que se ha
analizado el vínculo entre opresión y daños
a la salud en BLH. En términos generales dichos estudios
han mostrado que, en comparación con la población
heterosexual, en la población BLH es más elevada la
frecuencia de determinados daños a la salud. Si bien en
estas investigaciones se acepta que la mayor frecuencia de
ciertas enfermedades en los BLH  es producto de la
opresión a la que están sometidos, no dan cuenta de
los procesos específicos que originan tal opresión
y cómo la opresión resulta en determinados
daños a la salud. Al margen de las diferencias
metodológicas y conceptuales, estas investigaciones han
hecho aportes sustanciales a la comprensión de la
enfermedad en los BLH. Sin duda, es necesario incorporar los
aportes metodológicos y los hallazgos empíricos que
han derivado de ellas bajo un marco
teórico que las articule.

Las investigaciones que comparan las diferencias al interior
de la población BLH casi siempre se han enfocado en la
vivencia individual de la opresión y no se plantea
cómo se articulan los distintos factores que incrementan
la posibilidad de presentar daños a la salud. La ausencia
de un marco conceptual que de cuenta del origen de la
opresión de los homosexuales es lo que ha llevado a que en
tales investigaciones se enfoquen en las experiencias
psicológicas y conductuales. En estos estudios se han
elaborado escalas para valorar constructos sobre homofobia
internalizada, violencia percibida, estigma y percepción
del prejuicio, entre otros. Sin embargo, no se indaga cómo
los homosexuales llegan a desarrollar determinados "estados
psíquicos" que son estudiados mediante los constructos
psicológicos y valorados mediante las escalas
psicométricas. En otras palabras, en estas investigaciones
ha existido una mayor preocupación por la
descripción de la experiencia subjetiva de la
opresión y se ha puesto poca atención al
vínculo entre el origen de la opresión y sus
efectos en la salud. Del mismo modo, en varias investigaciones
existe un análisis minucioso de las conductas de los
homosexuales (principalmente de sus prácticas sexuales).
Sin embargo, las conductas no son estudiadas como expresiones de
procesos sociales y culturales, sino como un producto exclusivo
de la voluntad de los individuos. Ha sido objeto de otra
publicación (Ortiz, 2004) el desarrollo de una propuesta
conceptual en la cual se intenta superar algunas de las
limitaciones de las propuestas analizadas en este
artículo.

Por último, es necesario mencionar que
prácticamente la totalidad de la producción
científica en América
Latina sobre condiciones de salud y enfermedad en
población BLH (en total se identificaron 15 reportes) se
ha centrado en la infección por VIH/SIDA (Sierra et al.,
1986, Izazola et al., 1988, 1991, 1995; González et al.,
1990; Góngora-Biachi et al., 1990;
Güereña et al., 1991, 1992;
Hernández et al., 1992), otras enfermedades de
transmisión sexual (Mora et al., 1989; Vieyra et al.,
1997; Sánchez et al., 1998) o traumatismos derivados de
ciertas prácticas sexuales (Berumen et al., s/f; Huertas,
1984) -siendo éstos últimos reportes de casos
clínicos- en varones homosexuales y bisexuales y el
funcionamiento en ciertas áreas psicológicas y
conductuales en varones homosexuales y mujeres lesbianas
(Granero, 1984a, 1984b). Sólo se identificó un
estudio en el que se relaciona el intento o consumación de
suicidio con la homosexualidad (Juárez et al., 1999).
Aunque en la década de los ochentas se reportaron
experiencias sobre tratamiento para modificar la
orientación sexual en varones homosexuales
(Zermeño, 1981; Guarner, 1987), ya no se identificaron
escritos sobre el tema publicados en la década de los
noventas. A partir de lo anterior se pueden definir, por lo
menos, dos áreas que requieren que en el futuro sean
abordadas: (a) el estudio de los problemas de salud de mujeres
lesbianas y bisexuales ya que han sido menos estudiados en
comparación con los de varones bisexuales y homosexuales y
(b) estudiar las condiciones de salud de la población BLH
teniendo como punto de partida su posición en la estructura
social y su posible efecto sobre la salud mental.

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Autor:

Luis Ortiz-Hernández

Licenciado en Nutrición (UAM-Xochimilco), Maestro en
Medicina
Social (UAM-Xochimilco), estudiante del Doctorado en Salud
Colectiva (UAM-Xochimilco).

Profesor-investigador del Departamento de Atención a la
Salud, Universidad
Autónoma Metropolitana Xochimilco.

Miembro del Sistema Nacional de Investigadores en el nivel de
Candidato a Investigador Nacional.

Áreas de interés: desigualdad
social y salud; condiciones de salud de bisexuales, lesbianas
y homosexuales; nutrición y alimentación de
escolares y adolescentes.

Últimas publicaciones: (1) Granados JA, Ortiz L.
Segregación laboral y género.
Caracterización de la morbilidad psiquiátrica
registrada en un hospital de la Ciudad de México,
1993-1995. Revista Española de Salud Pública 2004;
78 (1): 57-67. (2) Ortiz L, Granados C. Violence against
bisexuals, gays and lesbians in Mexico City. Journal of
Homosexuality, en prensa. (3) Ortiz L, Tamez S, Martínez
S, Méndez I. The relationship between the use of computers
and musculoskeletal disorders among workers at the offices of a
daily newspaper. Archives of Medical Research 2003; 34 (4):
331-42.

Correspondencia: Calzada del Hueso 1100, Col. Villa Quietud,
Coyoacán, México 04960.  Tel.: 54-83-75-73,
Fax:
54-83-72-18. E -mail: lortiz[arroba]correo.xoc.uam.mx.

[1] Actualmente existe una extensa
discusión sobre el uso de los términos
bisexual, homosexual y lesbiana, ya que implican una
visión esencialista de la sexualidad o bien se asigna
una identidad que los sujetos no siempre han elaborado. Por
ello se ha recomendado el uso de términos descriptivos
como hombres que tienen sexo con otros hombres
(Núñez, 1999). Sin embargo, en este trabajo se
utilizan dichos términos para hacer referencia a la
atracción sexual, sin que ello implique necesariamente
alguna identidad social.

[2] Hay que agregar que la credibilidad del
trabajo Cameron ha sido cuestionada por organizaciones de
profesionales. En la década de los ochentas le fue
retirada su membresía de la Asociación
Americana de Psicología por contravenir los
fundamentos éticos de la Asociación. Otras
organizaciones, como la Asociación Americana de
Sociología, lo han descalificado por
interpretar erróneamente los resultados de sus propias
investigaciones y las de otros autores (información
tomada de: http://psychology.ucdavis.edu/rainbow/).

[3] Neisen (1990) identificó los
siguientes conceptos: homoerotofobia (Churchill), homofobia
(Smith), sesgo homosexual (Fyfe), homonegatividad (Hudson y
Ricketts), homosexismo (Lehne), heterosexismo (Lorde) y sesgo
heterosexual (Morin y Garfinkle). Recientemente Herek (2000)
propusó el término prejuicio sexual.

[4] Es una medida general de
distrés, análogo a la temperatura corporal en la enfermedad
somática, que incluye indicadores de miedo, ansiedad,
desesperanza, síntomas psicofisiológicos y
percepción de problemas de salud.

[5] Información tomada de:
http://psychology.ucdavis.edu/rainbow/.